Community Literacy

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Community Literacy Formulario de admisíon

La información proporcionada será confidencial, en conformidad con los Derechos Educativos de la Familia y la Ley de Privacidad de 1974 (P.L. 93-380

Información Basica
Nombre*
Segundo Nombre
Apellido*
Fecha de Nacimiento*
MM slash DD slash YYYY
Edad
Genero*
Domicilio*
Ciudad
Estado
Código Postal*
Cual es tu barrio?
Teléfono de casa*
Teléfono de celular
Correo electrónico
Información Adicional
Es Nacido En El Extranjero?
Es Refugiado?
¿En Qué Año Entro Los Estados Unidos?
¿Cuál Es Su País De Origen?
Nacido En Los Estados Unidos?
Identifique Su Grupo Étnico o Racial PRIMARIO
¿Cuál es tu herencia Cultural?
Servicio Militar:
- Si
- No
¿Cuál Es Su Idioma Primario?
¿Sabe Usted Más De Uno Idioma?
¿Cuál Es Su Idioma Secundario?
¿Cuál Es Su Nivel De Inglés?
¿Tiene Una Discapacidad?
- Ningún
- Física
- De desarrollo
- Mental
- Aprendizaje
- Múltiple
- No revelados
- Otro
Nivel De Educación Completado?
¿Educación En Los Estados Unidos?
¿Educación En Cual País?
¿Cuál Es Su Estado Civil?
Tamaño De Su Hogar?
Numero De Adultos Que Viven En Su Casa?
Numero De Niños Que Viven En Su Casa?
Empleo e Ingreso
¿Usted Recibe Asistencia Pública? (Seleccione Todas Las Que Apliquen)
- Ninguna
- SSi (discapacidad)
- TANF
- WIC
- Manutención de los hijos
- Estampillas de comida (tarjeta LINK)
- Tarjeta médica
- Otro
¿Esta Empleado?
¿Cuál Es Su Título y/u Ocupación Laboral?
¿Está Recibiendo Beneficios Por Desempleo?
¿Es Usted El Principal Soporte Económico De Su Familia?
¿Cuál Es Tu Ingreso Anual?
¿Cuál Es El Ingreso Anual De Su Hogar?
Fuente de Referencia
¿Cómo Se Enteró De Este Programa?
Si De Un Programa De La Casa Erie, ¿Cuál Programa?
Si De Una Fuente Externa, ¿Cuál Fuente?
Nivel de Inglés
Del 1 al 10, ¿Qué Número Crees Que Describe Tu Conocimiento Del Inglés?
¿Alguna Vez Has Tomado Clases De Inglés O Has Estudiado Inglés?
Section Break
Disponibilidad Para Estudiar Ingles
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
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